Online formular

Virksomheder – Trivselsservice – Medarbejere

Online virksomhedsskema

Skemaet udfyldes af virksomhed/ledelse og bruges som grundlag for den indledende afklaring i TrivselsService. Oplysningerne skal give Balancebroen et fyldestgørende billede af medarbejderens arbejdssituation, belastningsniveau, funktion og behov, så den videre Balance+ordning kan vurderes fagligt.

Virksomhedsskema Balancebroen

Udfyld venligst alle felterne i henvisningsskemaet. Det er vigtigt, at alle oplysninger er korrekte og aktuelle. De oplysninger, der indtastes, behandles fortroligt hos Balancebroen. Når alle felter er udfyldt, kan du sende informationsskemaet ved at klikke på "Send"-knappen. Oplysningerne sendes via sikker post for at opretholde fortroligheden og beskytte oplysningerne i forhold til GDPR-reglerne. Transmissionen af oplysningerne vil kun være tilgængelig for de fagpersoner, der deltager i forløbet hos Balancebroen.

Formål med skemaet

Balancebroen - TrivselsService og Balance+ordningen

1. Virksomhedsoplysninger

Virksomhedens navn *

CVR.nr.: *

Kontaktperson/ leder hos virksomhed *

Indtast fulde navn

Kontaktpersons e-mail *

Kontaktpersons mobilnr. *

Medarbejderens fulde navn *

Skriv kaldenavn med store bogstaver

Medarbejderens stilling/funktion *

Afdeling/team *

Dato for udfyldelse *

2. Bekræftelse af abonnement, aktivering og forretningsbetingelser

Læs og afkryds for accept

Virksomheden har en aktiv abonnementsløsning til TrivselsService.

Virksomheden ønsker at aktivere TrivselsService for den angivne medarbejder.

Virksomheden er indforstået med, at TrivselsService aktiveres, når både virksomhed/ledelse og medarbejder har udfyldt og indsendt de online formularer.

Virksomheden er indforstået med, at aktivering igangsætter et indledende afklaringsforløb på 3,5 timer.

Virksomheden er indforstået med, at TrivselsService ikke kan anvendes som en enkeltstående afklaring uden efterfølgende Balance+ordning.

Virksomheden accepterer, at medarbejderen efter afklaringen tilknyttes Balance+ordningen, som Balancebroen fagligt vurderer matcher medarbejderens situation, belastningsniveau, funktion og behov.

Virksomheden er indforstået med, at Balance+ordningen afregnes efter gældende forretningsbetingelser.

Virksomheden er indforstået med, at den videre Balance+indsats først igangsættes, når betaling eller aftalt betalingsgrundlag er registreret.

3. Hvorfor ønskes TrivselsService aktiveret?

Skriv i feltet

4. Virksomhedens vurdering af medarbejderens aktuelle situation

Sæt kryds, hvor det er relevant i forhold til medarbejder

Medarbejderen virker presset eller overbelastet

Medarbejderen har ændret adfærd

Medarbejderen har øget fravær

Medarbejderen har nedsat arbejdsevne

Medarbejderen har svært ved at overskue opgaver

Medarbejderen virker følelsesmæssigt påvirket

Medarbejderen har konflikter eller samarbejdsvanskeligheder

Medarbejderen er delvist sygemeldt

Medarbejderen er fuldt sygemeldt

Medarbejderen er tilbage efter sygemelding

Der er bekymring for kommende sygemelding

Andet

Uddyb vurderingen

5. Arbejdsopgaver og arbejdsmæssige belastninger

Beskriv medarbejderens primære arbejdsopgaver:

Hvordan vurderer I belastningen i arbejdet lige nu?

Lav

Moderat

Høj

Meget høj

Akut bealstende

Hvilke forhold kan være medvirkende til belastningen?

Højt arbejdspres

Mange deadlines

Uklare roller eller ansvar

For mange opgaver

Konflikter i teamet

Ledelsesmæssige forhold

Organisationsændringer

Høje følelsesmæssige krav

Manglende restitution

Private forhold, som påvirker arbejdslivet

Andet

Uddyb vurderingen

6. Private eller personlige forhold, hvis virksomheden er bekendt med det

Er virksomheden bekendt med private forhold, der kan have betydning for medarbejderens trivsel?

Nej

Ved ikke

Hvis ja, beskriv kun det, der er relevant og kendt for virksomheden:

7. Hvad ønsker virksomheden at opnå?

Afklaring af medarbejderens situation

Forebyggelse af sygemelding

Fastholdelse i arbejde

Tilbagevenden efter sygemelding

Bedre trivsel og balance

Bedre arbejdsevne

Plan for skånehensyn eller arbejdsopgaver

Støtte til dialog mellem medarbejder og ledelse

Andet

Hvis ja, beskriv kun det, der er relevant og kendt for virksomheden:

8. Hvorfor ønsker virksomheden at satse på medarbejderen?

Beskriv hvorfor virksomheden ønsker at støtte medarbejderen og investere i en Balance+ordning. Det kan eksempelvis handle om medarbejderens kompetencer, værdi for organisationen, relationer, erfaring, potentiale, funktion eller ønske om fastholdelse.

9. Nuværende status

Medarbejderen er aktuelt:

I fuldt arbejde

I arbejde, men tydeligt belastet

Delvist sygemeldt

Fuldt sygemeldt

På vej tilbage efter sygemelding

Andet

Hvis ja, beskriv kun det, der er relevant og kendt for virksomheden:

10. Forventningsafstemning

Medarbejderen er informeret om, at TrivselsService aktiveres.

Medarbejderen er indforstået med at blive kontaktet af Balancebroen.

Virksomheden ønsker Balancebroens faglige vurdering af relevant Balance+ordning.

Virksomheden er indforstået med, at den videre indsats tilpasses medarbejderens behov.

Virksomheden er indforstået med, at oplysninger behandles fortroligt og efter gældende regler.

11. Samtykke og indsendelse

Navn på leder/ kontaktperson

Fornavn

Efternavn

Mobilnr.

Dato

Underskrift/ digital bekræftigelse

Samtykke og godkendelse af udfyldt skema

Samtykke som leder/kontaktperson i forhold til indsendte fortrolige oplysninger i forhold til medarbejder

Captcha

Hvis du er et menneske, skal du lade dette felt være tomt.

Medarbejderskema Balancebroen

Formål med skemaet

Balancebroen - TrivselsService og Balance+ordningen

1. Virksomhedsoplysninger

Hvilken virksomhed er du ansat i? *

Udfyld virksomhedens CVR.nr.: *

Kontaktperson/ leder hos virksomhed *

Indtast fulde navn

Kontaktpersons e-mail *

Kontaktpersons mobilnr. *

Medarbejderens fulde navn *

Skriv kaldenavn med store bogstaver

Medarbejderens stilling/funktion *

Afdeling/team *

Dato for udfyldelse *

2. Din aktuelle situation

Beskriv kort, hvorfor du skal i gang med TrivselsService. Hvad oplever du selv er årsagen til, at du har brug for støtte lige nu?

3. Din egen vurdering af trivsel og belastning

Hvordan vurderer du din samlede belastning lige nu?

Lav

Moderat

Høj

Meget høj

Akut bealstende

Hvordan vurderer du din arbejdsmæssige belastning lige nu?

Højt arbejdspres

Mange deadlines

Uklare roller eller ansvar

For mange opgaver

Konflikter i teamet

Ledelsesmæssige forhold

Organisationsændringer

Høje følelsesmæssige krav

Manglende restitution

Private forhold, som påvirker arbejdslivet

Hvordan vurderer du din private/personlige belastning lige nu?

Lav

Moderat

Høj

Meget høj

Akut bealstende

Andet

Uddyb gerne med din beskrivelse af din situation lige pt

4. Symptomer og tegn på belastning

Sæt kryds ved det, du oplever

Træthed eller udmattelse

Søvnproblemer

Tankemylder

Koncentrationsbesvær

Hukommelsesbesvær

Indre uro

Hjertebanken

Gråd eller følelsesmæssig sårbarhed

rritation eller kort lunte

Manglende overblik

Svimmelhed

Hovedpine

Maveproblemer

Nedsat motivation

Følelse af utilstrækkelighed

Angst eller nervøsitet

Nedtrykthed

Social tilbagetrækning

Andet, uddyb i feltet nedenunder

Uddyb gerne

5. Arbejdsliv og arbejdsopgaver

Hvad fungerer godt i dit arbejde lige nu?

Hvad belaster dig mest i dit arbejde lige nu?

Arbejdsmængde

Tidspres

Deadlines

Uklare opgaver eller ansvar

Samarbejde

Konflikter

Ledelse

Forandringer på arbejdspladsen

Følelsesmæssige krav

Manglende pauser eller restitution

Svært ved at sige fra

Andet:

Uddyb gerne, hvis du har ekstra at tilføje til andet:

7. Arbejdsevne og funktion

Hvordan oplever du din arbejdsevne lige nu?

Jeg fungerer som normalt

Jeg fungerer, men med tydelig belastning

Jeg har svært ved at klare mine opgaver

Jeg er delvist sygemeldt

Jeg er fuldt sygemeldt

Jeg er på vej tilbage efter sygemelding

Hvad har du sværest ved lige nu?

At møde ind

At holde overblik

At koncentrere mig

At tage beslutninger

At være social på arbejdet

At håndtere krav og deadlines

At komme ned i ro efter arbejde

At restituere

Andet

Uddyb gerne, hvis du har ekstra at tilføje til andet:

8. Hvad har du allerede prøvet?

Har du allerede fået hjælp eller støtte?

Samtale med leder

Samtale med HR

Egen læge

Psykolog

Psykiater

Hvad har hjulpet?

Kommune/jobcenter

Stresscoach eller behandler

Familie/netværk

Ingen endnu

Hvad har hjulpet?

Hvad har ikke hjulpet?

9. Dine ønsker til støtte

Hvad håber du, at TrivselsService og Balance+ordningen kan hjælpe dig med?

At få overblik over min situation

At forstå mine symptomer

At få redskaber til ro og restitution

At forebygge sygemelding

At vende tilbage til arbejde

At fastholde mig i arbejde

At få hjælp til dialog med arbejdspladsen

At få en plan for belastning, opgaver og skånehensyn

At få støtte til balance mellem arbejde og privatliv

Andet

Uddyb

10. Er du klar til at indgå i et forløb?

Ja, jeg ønsker støtte og er klar til at indgå i et forløb

Ja, men jeg er usikker på, hvad jeg har brug for

Måske, jeg har brug for afklaring først

Nej, jeg føler mig ikke klar lige nu

Hvad skal der til for, at forløbet bliver hjælpsomt for dig?

11. Forventningsafstemning

Jeg er indforstået med, at TrivselsService starter med en indledende afklaring.

Jeg er indforstået med, at afklaringen bruges til Balancebroens faglige vurdering.

Jeg er indforstået med, at jeg efter afklaringen kan blive tilknyttet Balance+ordningen.

Jeg er indforstået med, at oplysningerne behandles fortroligt.

Jeg er indforstået med, at relevante anbefalinger kan deles med virksomheden/ledelsen efter aftale og inden for de rammer, der er aftalt.

Jeg er indforstået med, at jeg selv skal deltage aktivt i forløbet for at få udbytte af indsatsen.

11. Samtykke og indsendelse

Fornavn

Efternavn

Mobilnr.

Email:

Digital bekræftigelse på medarbejderskema

Ja, jeg er indforstået med de indtastede oplysning må bruges i forbindelse med forløbet hos Balancebroen

Ja, jeg er indforstået med at alle oplysninger anvendes samt sikres i forhold til gældende GDPR-regler

Jeg berkæfter hermed denne form som en underskrift / digital bekræftigelse

Hvis du er et menneske, skal du lade dette felt være tomt.

Cookie	Varighed	Beskrivelse
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.