Virksomhedsskema

Formål med skemaet

Balancebroen - TrivselsService og Balance+ordningen

1. Virksomhedsoplysninger

Virksomhedens navn

CVR.nr.:

Kontaktperson/ leder hos virksomhed

Indtast fulde navn

Kontaktpersons e-mail

Kontaktpersons mobilnr.

Medarbejderens fulde navn *

Skriv kaldenavn med store bogstaver

Medarbejderens stilling/funktion *

Afdeling/team *

Dato for udfyldelse *

2. Bekræftelse af abonnement, aktivering og forretningsbetingelser

Læs og afkryds for accept

Virksomheden har en aktiv abonnementsløsning til TrivselsService.

Virksomheden ønsker at aktivere TrivselsService for den angivne medarbejder.

Virksomheden er indforstået med, at TrivselsService aktiveres, når både virksomhed/ledelse og medarbejder har udfyldt og indsendt de online formularer.

Virksomheden er indforstået med, at aktivering igangsætter et indledende afklaringsforløb på 3,5 timer.

Virksomheden er indforstået med, at TrivselsService ikke kan anvendes som en enkeltstående afklaring uden efterfølgende Balance+ordning.

Virksomheden accepterer, at medarbejderen efter afklaringen tilknyttes Balance+ordningen, som Balancebroen fagligt vurderer matcher medarbejderens situation, belastningsniveau, funktion og behov.

Virksomheden er indforstået med, at Balance+ordningen afregnes efter gældende forretningsbetingelser.

Virksomheden er indforstået med, at den videre Balance+indsats først igangsættes, når betaling eller aftalt betalingsgrundlag er registreret.

3. Hvorfor ønskes TrivselsService aktiveret?

Skriv i feltet

4. Virksomhedens vurdering af medarbejderens aktuelle situation

Sæt kryds, hvor det er relevant i forhold til medarbejder

Medarbejderen virker presset eller overbelastet

Medarbejderen har ændret adfærd

Medarbejderen har øget fravær

Medarbejderen har nedsat arbejdsevne

Medarbejderen har svært ved at overskue opgaver

Medarbejderen virker følelsesmæssigt påvirket

Medarbejderen har konflikter eller samarbejdsvanskeligheder

Medarbejderen er delvist sygemeldt

Medarbejderen er fuldt sygemeldt

Medarbejderen er tilbage efter sygemelding

Der er bekymring for kommende sygemelding

Andet

Uddyb vurderingen

5. Arbejdsopgaver og arbejdsmæssige belastninger

Beskriv medarbejderens primære arbejdsopgaver:

Hvordan vurderer I belastningen i arbejdet lige nu?

Hvilke forhold kan være medvirkende til belastningen?

Højt arbejdspres

Mange deadlines

Uklare roller eller ansvar

For mange opgaver

Konflikter i teamet

Ledelsesmæssige forhold

Organisationsændringer

Høje følelsesmæssige krav

Manglende restitution

Private forhold, som påvirker arbejdslivet

Andet

Uddyb vurderingen

6. Private eller personlige forhold, hvis virksomheden er bekendt med det

Er virksomheden bekendt med private forhold, der kan have betydning for medarbejderens trivsel?

ja

Nej

Ved ikke

Hvis ja, beskriv kun det, der er relevant og kendt for virksomheden:

7. Hvad ønsker virksomheden at opnå?

Afklaring af medarbejderens situation

Forebyggelse af sygemelding

Fastholdelse i arbejde

Tilbagevenden efter sygemelding

Bedre trivsel og balance

Bedre arbejdsevne

Plan for skånehensyn eller arbejdsopgaver

Støtte til dialog mellem medarbejder og ledelse

Andet

Hvis ja, beskriv kun det, der er relevant og kendt for virksomheden:

8. Hvorfor ønsker virksomheden at satse på medarbejderen?

Beskriv hvorfor virksomheden ønsker at støtte medarbejderen og investere i en Balance+ordning. Det kan eksempelvis handle om medarbejderens kompetencer, værdi for organisationen, relationer, erfaring, potentiale, funktion eller ønske om fastholdelse.

9. Nuværende status

Medarbejderen er aktuelt:

I fuldt arbejde

I arbejde, men tydeligt belastet

Delvist sygemeldt

Fuldt sygemeldt

På vej tilbage efter sygemelding

Andet

Hvis ja, beskriv kun det, der er relevant og kendt for virksomheden:

10. Forventningsafstemning

Medarbejderen er informeret om, at TrivselsService aktiveres.

Medarbejderen er indforstået med at blive kontaktet af Balancebroen.

Virksomheden ønsker Balancebroens faglige vurdering af relevant Balance+ordning.

Virksomheden er indforstået med, at den videre indsats tilpasses medarbejderens behov.

Virksomheden er indforstået med, at oplysninger behandles fortroligt og efter gældende regler.

11. Samtykke og indsendelse

Navn på leder/ kontaktperson

Fornavn

Efternavn

Mobilnr.

Dato

Underskrift/ digital bekræftigelse

Samtykke og godkendelse af udfyldt skema

Samtykke som leder/kontaktperson i forhold til indsendte fortrolige oplysninger i forhold til medarbejder

Captcha

Cookie	Varighed	Beskrivelse
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

Virksomheder – Trivselsservice – Medarbejere

Online virksomhedsskema

Skemaet udfyldes af virksomhed/ledelse og bruges som grundlag for den indledende afklaring i TrivselsService. Oplysningerne skal give Balancebroen et fyldestgørende billede af medarbejderens arbejdssituation, belastningsniveau, funktion og behov, så den videre Balance+ordning kan vurderes fagligt.