Medarbejderskema

Formål med skemaet

Balancebroen - TrivselsService og Balance+ordningen

1. Virksomhedsoplysninger

Hvilken virksomhed er du ansat i?

Udfyld virksomhedens CVR.nr.:

Kontaktperson/ leder hos virksomhed

Indtast fulde navn

Kontaktpersons e-mail

Kontaktpersons mobilnr.

Medarbejderens fulde navn *

Skriv kaldenavn med store bogstaver

Medarbejderens stilling/funktion *

Afdeling/team *

Dato for udfyldelse *

2. Din aktuelle situation

Beskriv kort, hvorfor du skal i gang med TrivselsService. Hvad oplever du selv er årsagen til, at du har brug for støtte lige nu?

3. Din egen vurdering af trivsel og belastning

Hvordan vurderer du din samlede belastning lige nu?

Hvordan vurderer du din arbejdsmæssige belastning lige nu?

Højt arbejdspres

Mange deadlines

Uklare roller eller ansvar

For mange opgaver

Konflikter i teamet

Ledelsesmæssige forhold

Organisationsændringer

Høje følelsesmæssige krav

Manglende restitution

Private forhold, som påvirker arbejdslivet

Hvordan vurderer du din private/personlige belastning lige nu?

Andet

Uddyb gerne med din beskrivelse af din situation lige pt

4. Symptomer og tegn på belastning

Uddyb gerne

5. Arbejdsliv og arbejdsopgaver

Hvad fungerer godt i dit arbejde lige nu?

Hvad belaster dig mest i dit arbejde lige nu?

Ledelse

Forandringer på arbejdspladsen

Følelsesmæssige krav

Manglende pauser eller restitution

Svært ved at sige fra

Andet:

Uddyb gerne, hvis du har ekstra at tilføje til andet:

7. Arbejdsevne og funktion

Hvordan oplever du din arbejdsevne lige nu?

Jeg fungerer som normalt

Jeg fungerer, men med tydelig belastning

Jeg har svært ved at klare mine opgaver

Jeg er delvist sygemeldt

Jeg er fuldt sygemeldt

Jeg er på vej tilbage efter sygemelding

Hvad har du sværest ved lige nu?

At møde ind

At holde overblik

At koncentrere mig

At tage beslutninger

At være social på arbejdet

At håndtere krav og deadlines

At komme ned i ro efter arbejde

At restituere

Andet

Uddyb gerne, hvis du har ekstra at tilføje til andet:

8. Hvad har du allerede prøvet?

Har du allerede fået hjælp eller støtte?

Hvad har hjulpet?

Kommune/jobcenter

Stresscoach eller behandler

Familie/netværk

Ingen endnu

Hvad har hjulpet?

Hvad har ikke hjulpet?

9. Dine ønsker til støtte

Uddyb

10. Er du klar til at indgå i et forløb?

Ja, jeg ønsker støtte og er klar til at indgå i et forløb

Ja, men jeg er usikker på, hvad jeg har brug for

Måske, jeg har brug for afklaring først

Nej, jeg føler mig ikke klar lige nu

Hvad skal der til for, at forløbet bliver hjælpsomt for dig?

11. Forventningsafstemning

Jeg er indforstået med, at TrivselsService starter med en indledende afklaring.

Jeg er indforstået med, at afklaringen bruges til Balancebroens faglige vurdering.

Jeg er indforstået med, at jeg efter afklaringen kan blive tilknyttet Balance+ordningen.

Jeg er indforstået med, at oplysningerne behandles fortroligt.

Jeg er indforstået med, at relevante anbefalinger kan deles med virksomheden/ledelsen efter aftale og inden for de rammer, der er aftalt.

Jeg er indforstået med, at jeg selv skal deltage aktivt i forløbet for at få udbytte af indsatsen.

11. Samtykke og indsendelse

Fornavn

Efternavn

Mobilnr.

Email:

Digital bekræftigelse på medarbejderskema

Ja, jeg er indforstået med de indtastede oplysning må bruges i forbindelse med forløbet hos Balancebroen

Ja, jeg er indforstået med at alle oplysninger anvendes samt sikres i forhold til gældende GDPR-regler

Jeg berkæfter hermed denne form som en underskrift / digital bekræftigelse

Cookie	Varighed	Beskrivelse
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

Virksomheder – Trivselsservice – Medarbejere

Online virksomhedsskema

Skemaet udfyldes af virksomhed/ledelse og bruges som grundlag for den indledende afklaring i TrivselsService. Oplysningerne skal give Balancebroen et fyldestgørende billede af medarbejderens arbejdssituation, belastningsniveau, funktion og behov, så den videre Balance+ordning kan vurderes fagligt.